1-2.اهمیت و ضروریت مطالعه 4
فصل دوم:
چارچوب پنداشتی و مروری بر متون...8
2-1.چارچوب پنداشتی...9
2-1-1. ساختمان مغز و لایه های حفاظتی آن9
2-1-2. گردش خون مغزی9
2-1-3. صدمه به سر11
2-1-3-1. انواع صدمه به سر بر اساس نوع جراحت11
2-1-3-2.طبقه بندی صدمات مغزي بر اساس مکان ضربه 12
2-1-3-3. آسیب های منتشرمغزی12
2-1-3-4. آسیب های متمرکز مغزی 13
2-1-3-5. اثرات صدمه به سر، بر روی سطح هوشیاری 14
2-1-4. روشهای تشخیصی در بیماران ترومای سر16
2-1-5. محرومیت حسی در ICU و نقش تحریکات حسی19
2-1-6. نقش و نیاز خانواده بیماران ICU20
2-2. بررسی متون 23
فصل سوم:
مواد و روش ها 29
3-1. اهداف، پیش فرضها و فرضیات تحقیق30
3-1-1. هدف کلی30
3-1-2. اهداف جزئی 30
3-1-3. پیش فرضها30
3-1-4.فرضيات تحقيق با توجه به اهداف طرح31
3-2-1.تعریف نظری واژه ها31
3-2-2. تعريف عملي واژه‌ها32
3-4.متدولوژی وروش اجرا32
3-5-1. معیارهای پذیرش نمونه33
3-5-2.معیارهای خروج نمونه33
3-7.نحوه‌ي تجزیه و تحليل اطلاعات37
3-8. محدودیاتها و مشکلات طرح37
3-9. نكات اخلاقي................................................................................................................................38
فصل چهارم:
نتایج و یافته ها39
4-1. مقایسه آزمودنی ها از نظر متغییرهای زمینه ای به تفکیک گروه مورد مطالعه40
4-2. مقایسه آزمودنی ها از نظر متغیرهای پاسخ به تفکیک گروه مورد مطالعه47
4-3. مدل بندی تاثیر گروهها بر متغیرهای پاسخ با استفاده تحلیل از اندازه های تکراری.60
4-3-1. تاثیر گروه های درمانی بر سطح هوشیاری بیماران60
4-3-2. تاثیر گروه های درمانی بر میزان فشار خون سیستولیک بیماران62
4-3-3. تاثیر گروه های درمانی بر میزان فشار خون دیا سیستولیک بیماران64
4-3-4. تاثیر گروه های درمانی بر میزان دمای بدن بیماران66
4-3-5. تاثیر گروه های درمانی بر تعداد تنفس بیماران68
4-3-6. تاثیر گروه های درمانی بر تعداد نبض بیماران70
4-3-7. تاثیر گروه های درمانی بر نمره GHQ افراد خانواده72
فصل پنجم:
بحث، نتیجه گیری و پیشنهادات75
5-1. تاثیر مداخله بر سطح هوشیاری بیماران77
5-2.تاثیر مداخله بر علائم حیاتی بیماران80
5-3. تاثیر مداخله بر طول مدت بستری بیماران در ICU81
5-4. تاثیر مداخله بر سلامت عمومی خانواده بیماران82
5-5. کاربرد نتایج تحقیق در پرستاری83
5-6. پیشنهادات برای تحقیقات آینده84
فهرست منابع 85
ضمائم 93
ضمیمه الف (پرسشنامه GHQ)94
ضمیمه ب (جدول کمای گلاسکو)96
ضمیمه ج (جدول تحریکات حسی دیانگ)97
ضمیمه د (فرم جمع آوری اطلاعات خانواده)98
ضمیمه و (فرم جمع آوری اطلاعات بیمار)99
چكيده انگليسي 100
فهرست جداول

جدول4-1. مقایسه گروه ها ازنظر سن وسطح هوشیاری اولیه و طول مدت بستری در بخش 41
جدول4-2. مقایسه گروه ها ازنظر جنس42
جدول 4-3. مقایسه گروه ها از نظر تشخیص بستری42
جدول 4-4. مقایسه گروه ها از نظر بخش بستری43
جدول 4-5. مقایسه گروه ها از نظر سطح تحصیلات44
جدول 4-6. مقایسه گروه ها از نظر شغل44
جدول 4-7. مقایسه گروه ها از نظر محل سکونت45
جدول 4-8. مقایسه گروه ها از نظر علت تروما45
جدول 4-9. مقایسه گروه ها از نظر سابقه بیماری های قبلی46
جدول 4-10. مقایسه گروه های آزمون و کنترل خانواده از نظر نسبت با بیمار46
جدول 4-11. مقایسه سه گروه از نظر میانگین GCS و تفاضل قبل و بعد از مداخله..48
جدول 4-12. مقایسه سه گروه از نظر میانگین SBP و تفاضل قبل و بعد از مداخله50
جدول 4-13. مقایسه سه گروه از نظر میانگین DBP و تفاضل قبل و بعد از مداخله52
جدول 4-14. مقایسه سه گروه از نظر میانگین دمای بدن و تفاضل قبل و بعد از مداخله54
جدول 4-15. مقایسه سه گروه از نظر میانگین تعداد تنفس و تفاضل قبل و بعد از مداخله56
جدول 4-16. مقایسه سه گروه از نظر میانگین تعداد نبض و تفاضل قبل و بعد از مداخله58
جدول 4-17. مقایسه دو گروه خانواده ازنظر نمره GHQ وتفاضل قبل وبعداز مداخله59
جدول 4-18. تحلیل واریانس درون موردی میانگین سطح هوشیاری بیماران60
جدول 4-19. تحلیل واریانس بین موردی میانگین سطح هوشیاری بیماران62
جدول 4-20. تحلیل واریانس درون موردی میانگین فشارخون سیستولیک بیماران....62
جدول 4-21. تحلیل واریانس بین موردی میانگین فشارخون سیستولیک بیماران....63
جدول 4-22. تحلیل واریانس درون موردی میانگین فشارخون دیا سیستولیک بیماران....64
جدول 4-23. تحلیل واریانس بین موردی میانگین فشارخون سیستولیک بیماران....65
جدول 4-24. تحلیل واریانس درون موردی میانگین دمای بدن بیماران....66
جدول 4-25. تحلیل واریانس بین موردی میانگین دمای بدن بیماران....67
جدول 4-26. تحلیل واریانس درون موردی میانگین تعداد تنفس بیماران....68
جدول 4-27. تحلیل واریانس بین موردی میانگین تعداد تنفس بیماران....69
جدول 4-28. تحلیل واریانس درون موردی میانگین تعداد نبض بیماران....70
جدول 4-29. تحلیل واریانس بین موردی میانگین تعداد نبض بیماران....71
جدول 4-30. تحلیل واریانس درون موردی میانگین نمرهGHQ افراد خانواده....72
جدول 4-31. تحلیل واریانس بین موردی میانگین نمرهGHQ افراد خانواده....73
فهرست نمودارها

نمودار 4-1. میانگین افزایش سطح هوشیاری بیماران به تفکیک گروه مداخله61
نمودار 4-2. تفاوت میانگین فشار خون سیستولیک بیماران به تفکیک گروه مداخله63
نمودار 4-3. تفاوت میانگین فشار خون دیاسیستولیک بیماران به تفکیک گروه مداخله65
نمودار 4-4. تفاوت میانگین دمای بدن بیماران به تفکیک گروه مداخله67
نمودار 4-5. تفاوت میانگین تعداد تنفس بیماران به تفکیک گروه مداخله69
نمودار 4-6. تفاوت میانگین تعداد نبض بیماران به تفکیک گروه مداخله71
نمودار 4-7. میانگین کاهش نمره GHQ افراد خانواده به تفکیک گروه مداخله73

21088357620فصل اول
00فصل اول

بیان مساله
1-1.بیان مساله:
در كشورهاي مختلف اتیولوژی ضربه مغزی متفاوت است، اما مهمترين عامل، حوادث مربوط به وسايل نقليه ميباشد. 50% قربانيان سرنشينان وسايل نقليه هستند. موتور سواران، عابرين پياده ، دوچرخه سواران و ... در مراحل بعدي قرار دارند. ساليانه 150000 مورد مرگ به علت ضربههاي سر در ايالات متحده اتفاق ميافتد. سومين علت مرگ ( پس از بيماريهاي قلبي و سرطانها) در این کشور و نیز اولين علت مرگ در افراد كمتر از 45 سال و عامل 78% مرگ و مير در گروه سني 24-15 سالگي ترومای مغزی ميباشد .در ايالات متحده، 500000 بيمار ضربه سر در سال به بيمارستا نها مراجعه میکنند که50000 از آنها قبل از رسيدن به بيمارستان فوت ميكنند و450000 بيمار در سال بستري ميشوند که10% ازآنها به ضربه سر متوسط و10% ضربه سر شديد مبتلا میگردند. از بيماران بستري شده 20-15 هزار نفر فوت ميكنند و 50000 نفر عوارض دائمي ناتوان كننده دارند. آمار آسيب‌هاي مغزي در دنيا بالاست، اما در ايران به دليل آمار بالاي تصادفات جاده‌اي، اين آسيب‌ها فراواني بيشتري دارد، به طوري كه در سال 1386 بيش از 22918 نفر در كشور در تصادفات جاده‌اي جان باختهاند[1]. اين در حالي است كه در كشور سوئد مرگ و مير ناشي از تصادفات سالانه 200-150 مورد است[2]. از سوي ديگر پيشرفت‌هاي اخير علم پزشكي و بهبود خدمات مراقبتي باعث افزايش آمار بقا يافتگان از اين صدمات شده، اما اين پيشرفت‌ها، برگشت به سطح سلامت قبل از آسيب را در آنها تضمين نكرده است[3]. در حال حاضر بيش از 3/7 ميليون آمريكايي با ناتواني‌هاي ناشي از صدمات مغزي زندگي مي‌كنند[4]. يافته‌هاي حاصل از مطالعه لیپرت گرونر و همكاران (2003) در مورد 24 بيمار كمايي شديد بستری در ICU، حاكي از آن است كه 6 بيمار جان باختند، 3 بيمار در وضعيت نباتي باقي ماندند، 6 بيمار به ناتواني‌هاي شديد و 6 بيمار به ناتواني‌هاي متوسط مبتلا شدند و تنها 3 بيمار پس از يك‌سال به وضعيت بهبودي خوب رسيدند[5]. بيماران كمايي تغييرات متنوعي از جمله تغييرات شناختي و ناتواني‌هاي فيزيكي، مشكلات رفتاري و فقدان حس و شناخت را تجربه مي‌نمايند، كه اين تغييرات تأثيرات بارزي بر زندگي بيمار و خانوادهی وي دارد[6].
اکثر بیماران ضربه مغزی در بخش مراقبتهای ویژه بستری میشوند و این بیماران براساس علت صدمه در محیطی با محرومیت حسی، استرس و اضطراب قراردارند. يكي از خطراتی كه در بخش ICU بيمار را تهديد مي‌نمايد، محروميت حسي است كه به واسطه كاهش دریافت تحریکات حسی يا تحريكات حسي تنظيم نشده و بي‌معني بروز مي‌نمايد، این امر مي‌تواند روند بهبودي ضايعه عصبي را مختل كند علاوه بر این شایع‌ترین شکایت بیماران ضربه مغزی، فراموشی و آسیب به حافظه کوتاه‌مدت است[7].
عملکرد ذهنی و شناختی اساس تعامل افراد با محیط را تشکیل میدهد و در واقع بخش ذهنی و روانی عملکرد مغز است. اولین عملکرد ذهنی یعنی بیداری و واکنش نشان دادن به محیط را هوشیاری میگویند. یکی از عوارض محرومیت حسی ایجاد عملکرد ذهنی غیر طبیعی میباشد. عملکرد ذهنی غیر طبیعی یکی از شناخته شده ترین علائم بیماریهای خطرناک محسوب میشود. در بیش از 80 درصد بیماران ICU اختلال روانی ایجاد میشود و این اختلالات مرگ و میر بیماران را 3 برابر افزایش میدهد و نیز مدت اقامت در ICU و وابستگی به ونتیلاتور را نیز بیشتر میکند[8].
درآمریکا در 66 درصد از بیمارانی که حداقل 10 روز در ICU بستری بودهاند عوارض ناشی از محرومیت حسی در حین بستر ی و پس از ترخیص مشاهده شده است[9]. یکی از این عوارض روان پریشی میباشد،30 تا80 درصد موارد روان پریشی به بیماریهای زمینهای همراه، تجویز داروهای مختلف و محرومیتهای حسی بستگی دارد. تحقیقی در دانمارک نشان داد، که 39% بیماران بستری در ICU دچار روان پریشی میشوند. عوارض محرومیت حسی میتواند برسطح هوشیاری تاثیر گذار باشد [10].
در ایران آمار دقیقی درخصوص محرومیتهای حسی بیماران ICUوجود ندارد، اما آقازاده و همکاران نشان دادند، که بیماران ICU در بیش از80% موارد به هیچ وجه، خیلی کم و یا فقط در بعضی از موارد دریافت حسی ناخوشایندی را تجربه میکنند (فاقد گرانباری حسی). اما بررسی واکنش های عاطفی نشان داد، که 8/39% درد، 5/18% اضطراب،12% ترس، 4/7% خشونت و عصبانیت و 9% نفرت را تجربه میکنند، که به نظر میرسد به دلیل محرومیت حسی ناشی ازکمبود ملاقات با خانواده باشد. بنابراین ایشان افزایش ملاقات بیماران بخشهای ویژه را پیشنهاد دادند[11].
نخستين بار در دهه 1950، مؤسسه دستاوردهاي بالقوه بشري در پنسيلوانيا اين ايده را حمايت كرد كه به‌كارگيري برنامه‌هاي تحريك كمايي با فراهم نمودن درون‌دادههاي محيطي براي هر پنج حس در يك تناوب، شدت و طول مدت، مي‌تواند ميزان و درجه بهبودي از كما و احتمالاً عصب‌دهي سيناپتيك را بهبود دهد. نتایج تحقیقات کارتر و دی یانگ (1989) نیز ایده فوق را حمایت میکند[14- 12].
در کل میتوان نتیجه گرفت که، یکی از نیازهای اصلی و تعیین کننده در روند بهبودی بیماران ICU و جلوگیریکننده از محرومیتهای حسی و عوارض آن مانند دلریوم و اختلال در هوشیاری، انجام تحریکات حسی متناسب و متعادل برای بیماران است و راهکارهای پرستاری جهت کاهش اثرات محرومیت حسی مانند هذیان و اختلال در هوشیاری، شامل آگاه سازی مجدد، تعدیل تحریکات، فراهم کردن فعالیتهای شناختی مناسب، فراهم کردن چرخه خواب و بیداری طبیعی، درمان درد و حضور اقوام کنار بیمار، میباشد[15].
تحریک بینایی با استفاده از چراغ قوه و در زمانی انجام می‌شود، که چشم‌های بیمار خود به ‌خود باز می‌شود و یا رفلکس مژه‌زدن وجود دارد و یا حرکت دادن اشیاء در محدوده دید بیمار باشد. تحریک شنوایی حتی در محیطی با سروصدای کم نیز امکان‌پذیر است و با توضیح فعالیت‌ها و صداکردن بیمار با نام خودش و دادن اطلاعات زمانی یا مکانی انجام میگیرد. لمس یکی از قوی‌ترین و ابتدایی‌ترین حواس است. همچنین به طور موثرتری به عنوان شکلی از ارتباط، بیان‌کننده احساساتی مانند آرامش و امنیت است. پرستاران و افراد خانواده می‌توانند لمس را در تمام جنبه‌های مراقبت از بیمار به بکار برند و پاسخ بیمار را مشاهده نمایند[16]. تحریک حرکتی به منظور پیشرفت درک یا آگاهی فرد با فضای اطرافش انجام می‌شود. تغیر وضعیت بیمار از وضعیتی به وضعیت دیگر و دامنه حرکتی مفاصل، به عنوان بخشی از برنامه تحریکات، سبب پیشگیری از عوارض بی‌حرکتی می‌شود. تحریک بویایی سبب فعال شدن سیستم عصبی و سیستم لیمبیک می‌شود. بیمار در پاسخ به بوهای مختلف ممکن است لب‌ها یا بینی‌اش را حرکت دهد و یا حالت بوییدن به خود بگیرد[17].
1-2. اهمیت و ضروریت مطالعه:
با توجه به افزایش پیشرونده بیماران ضربه مغزی و مخارج هنگفتی که ناتوانی و معلولیت به دنبال دارد؛
فراهم آوردن برنامه منظم شامل تحریکات حسی بینایی، شنوایی، بویایی، لامسه و حرکتی، تلاشی به منظور به دست آوردن حداکثر بهبودی برای این بیماران است؛ چرا که محرک‌های اضافی یا کم، باعث ایجاد تغییرات رفتاری در بیمارانیکه درک کمی از محیط خود دارند می‌شود و هر فرد برای برقراری و حفظ زندگی، نیاز به سطع معینی از تحریکات محیطی دارد[15].
در کل نتایج تحقیقات مختلف از تاثیر مثبت تحریکات حسی بر بیماران ICU حکایت دارد، اما آیا خانواده میتواند در انجام تحریکات حسی برای بیماران نقش داشته باشد؟ این نقش به چه میزان میتواند موثر باشد؟ این سئوالاتی میباشد که در این تحقیق به دنبال جوابی برای آنها خواهیم گشت.
از طرفی دیگر خانواده بیماران ICU نیز علاوه بر نقشی که در مراقبت از بیمار دارند، خود نیز دارای یک سری مشکلات و نیازها میباشند، چرا که حضور دائم پشت درب اتاقی که یکی از اعضای مهم خانواده حضور دارد، نیاز به کمک دارد و در وضعیت بد حیاتی قرار دارد به طوری که هر لحظه امکان ندیدن او برای همیشه میباشد، میتواند فشار روانی بزرگی بر خانواده تحمیل کند[18].
سلامت عمومی خانواده ممکن است در اثر نگرانی از وضعیت مریض، احساس عدم کفایت برای نجات بیمار، عدم اطمینان از مراقبت صحیح وکافی بیمار توسط پرسنل، به مخاطره بیافتد، این مشکل گاهی به صورت پرخاشگری، اعتراض به پرسنل و شکایت به مسئولین مافوق، خود را نشان میدهد. تمام این عوامل میتواند سلامت عمومی خانواده را به خطر بیاندازد[19]. به گونهای که در بیمارستان شهدای عشایرخرم آباد، روزانه برخوردهای کلامی و فیزیکی زیادی بین پرسنل و همراهان بیمار مشاهده میشود.
سیاست ملاقات خانواده از بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه در حال حاضر دارای محدودیتهای بسیاری میباشد[20]. این در حالی است که، خانواده و زندگی خانوادگی بخش اساسی از سلامت هر فرد است، خانواده به لحاظ اهمیت و نقش بسزایی که برای بیمار دارد باید در برنامه مداخلات پرستاری به اندازه خود بیمارمهم تلقی شود. امروزه محیط مراقبت شامل بیماران و خانواده بوده و مراقبت کلی، مراقبت از خانواده و بیمار را در بر میگیرد[23-21].
به دلایلی همیشه این تداوم در مشارکت خانواده امکان پذیر نیست و خانواده از بیمار دور میشود. یکی از این موارد بستری شدن در بخش مراقبتهای ویژه است، که به دلیل فلسفه و ساختار این گونه بخشها حضور اعضای خانواده ممنوع و ملاقاتها به شدت محدود میشوند [24و25].
درحال حاضر تقریبا در تمام بیمارستانهای آموزشی و خصوصی در ایران این محدودیتها اعمال میشود، اما به هرحال موضوع ملاقات از بیماران هم به لحاظ انسانی و هم در دین اسلام، یک وظیفه توام با اجر و پاداش معنوی و یک وظیفه انسانی است.
علاوه بر این تصمیمات درمانی پیچیده هستند و ارتباط برای طراحی درمانهایی که ارزشهای بیمار باید در آن منظور شود لازم است، همچنین ارتباط بر نتایج درمانی بیمار و خانواده اثر میگذارد[28-26]. بنابراین اطمینان از ارتباط خانوادگی سطح بالا، برای پرستاران، پزشکان، جوامع حرفه ای و سازمانهای قانونی یک اولویت محسوب میشود[31-29].
با این وجود محدودیتهای زمانی، عدم آموزش مهارتهای ارتباطی، اهداف نامشخص، فرآیندهای نامعلوم و مبهم و سایر چالش ها، بر انگیزه خانواده تاثیر میگذارد و این ارتباط را پیچیده میکند. ارتباطات فعلی در ICU غالبا ناسازگار، ناکافی و بیکیفیت می باشد[32].
افراد خانواده بر این عقیده هستند، که اگر اطلاعات قابل فهم و واضح هر روز به دست آنها برسد، می تواند بسیار مفید و موثر باشد. با این وجود به ندرت پیش میآید که خانواده اطلاعات کافی و موثر را دریافت کنند[33]. در نتیجه ارزشها و اولویتهای منحصر به فرد بیمار ممکن است مورد توجه و احترام قرار نگیرد و درمانهای هزینه بر، فرآیند رو به مرگ را برای بسیاری از بیماران طولانیتر و سختتر نماید[34و35]. با توجه به نیاز مبرم برای بهبود ارتباط با خانوادهها، محققان انواعی از رویکردهای بدیع را جهت این امر مورد آزمایش قرار دادهاند.
برای مثال لزلی و همکاران (2010) مطالعهای مروری را با استفاده از جدیدترین مقالات داخلی و خارجی بر گرفته از سایتهای معتبر با هدف بررسی بهبود ارتباطات در ICU و تاثیر آن بر بیمار، خانواده و هزینههای بیمارستان انجام دادند. نتایج بررسی آنها نشان داد، که در اکثر مطالعات کار آزمایی انجام شده، استفاده از اطلاعات چاپی هدفمند، مشاورههای اخلاقی، کنفرانس توسط پرسنل ICU با حضور اعضای خانواده بیماران با هدف آشناسازی و اطلاع رسانی از روشهایه تشخیصی و درمانی، اهداف درمان و اطلاع کامل از ارزشهای بیمار و ارزیابی درک خانواده، باعث کاهش اضطراب خانواده، طول بستری بیماران و استفاده از درمانهای ویژه میشود، اما شواهد قطعی که نشان دهد اینگونه مداخلات هزینه کلی درمان را کاهش میدهند یافت نشد[36].
هم اکنون در بیمارستانهای تهران اجازه ملاقات به صورت محدود داده میشود و برای اولین بار در بخش C.C.U بیمارستان عیسی بن مریم اصفهان یک دستگاه برای ارتباط صوتی و تصویری بیمار و خانواده نصب و راه اندازی شده است، همچنین همراهان بیماران بستری در بیمارستان حافظ شیراز می توانند با بیمار خود ملاقات اینترنتی داشته باشند.
در بیمارستانهای تامین اجتمائی و شهید مدنی خرم آباد همراهان میتوانند از پشت پنجره بیماران خود را ملاقات کنند، اما در بیمارستان شهدای عشایر که اکثر بیماران از عشایر و روستاهای اطراف هستند و ارتباطات عاطفی عمیق تر بین بیمار و خانواده وجود دارد، بخش ICU جراحی و داخلی در طبقه دوم بیمارستان میباشد و هیچ گونه پنجرهای برای ملاقات بیماران هم وجود ندارد و همراهان ساعات زیادی را پشت در، به انتظاردریافت خبری از بیمار سپری میکنند. علاوه بر این در اکثر مراکز ذکر شده تحریکات حسی توسط پرستار انجام میشود، همچنین در ایران مطالعهای که نقش خانواده و پرستار را در انجام تحریکات حسی با هم مقایسه کند، انجام نشده است. لذا این پژوهش با هدف بررسی مقایسهای تاثیر تحریکات حسی توسط اعضاي خانواده و پرستاران بر سطح هوشیاری و علائم حیاتی بیماران بستری در ICU طراحی و اجرا شد.
22574257620فصل دوم
00فصل دوم

چارچوپ پنداشتی
و مروری بر متون
در این فصل ابتدا ساختمان آناتومیک مغز، انواع ضربههای مغزی، عوارض و تاثیرآنها بر سطح هوشیاری و روشهای تشخیصی و درمانی در صدمات مغزی، توضیح داده خواهد شد و سپس به بحث در مورد محرومیت حسی در ICU، عوارض آن، اثر تحریکات حسی و نقش و نیازهای خانواده بیماران خواهیم پرداخت. در پایان مطالعات مرتبط با پژوهش، مورد بحث و بررسی قرار میگیرند.
2-1. چارچوب پنداشتی:
2-1-1. ساختمان مغز و لایههای حفاظتی آن:
جمجمه استخوان محكمی است كه مغز را احاطه كرده است. پردههای مغز یا همان مننژ از تماس مستقیم مغز و استخوان جمجمه جلوگیری میكنند[37]. این پرده ها از خارج به داخل شامل سه لایه به نامهای سخت شامه، عنكبوتیه و نرم شامه میباشند. میان عنكبوتیه و نرم شامه (فضای زیر عنكبوتیه) را مایع مغزی- نخاعی پر میكند. در مغز 4 بطن (حفره ) وجود دارد كه مایع مغزی نخاعی در آنها نیز جریان دارد. مغز از دو نیمكره، مخ، مخچه و ساقه مغز تشكیل یافته است. نیمكرههای مغز هر كدام به بخشهای كاركردی به نام لوب تقسیم بندی میشوند. این لوبها شامل لوب قدامی، لوب گیجگاهی، لوب آهیانهای و لوب پس سری12میباشد[38]. هر كدام از بخشهای مغز دارای كاركرد خاصی میباشند. لوب قدامی؛ شخصیت، حل مسئله، هیجانات، تمركز، قضاوت، تكلم و حركات ارادی، لوب گیجگاهی؛ حافظه، شنوایی، چشایی، بویایی، درك زبان، سازماندهی، لوب آهیانهای؛ حس لامسه، ادراك فضایی، ادراك دیداری، افتراق اندازه، رنگ و اشكال از یكدیگر، لوب پس سری؛ بینایی، مخچه؛ تعادل، هماهنگی حركتی، فعالیت حركتی ظریف و ساقه مغز تنفس، ضربان قلب، سطح هوشیاری، بلع، حس تعادل و چرخه خواب و بیداری را کنترل میکند[39و40].
2-1-2.گردش خون مغز:
تامین شدن اکسیژن و مواد مغذی مورد نیاز مغز و نورون‌ها به وسیله عروق خونی که توسط سیستم گردش خون انجام میشود، گردش خون مغزی گفته می‌شود. مصرف اکسیژن در مغز و نورون‌ها نسبتا زیاد ولی ذخیره آن‌ها بسیار کم است. به همین جهت تعداد عروق خونی و مویرگ‌ها در بافت مغز بسیار زیاد است، چرا که بتواند پاسخگوی نیازی حدود 55 میلی لیتر خون در هر دقیقه برای هر صد گرم بافت مغز باشد. در حالت استراحت، مغز فرد بالغ حدود 15 درصد برون‌ده قلب را به خود اختصاص می‌دهد. تنها در مواردی مثل کاهش اکسیژن خون، افزایش دی‌اکسید کربن و هیدروژن، باعث افزایش میزان خون‌رسانی به مغز می‌شود. افزایش غلظت یون هیدروژن در گردش خون مغزی، فعالیت نورون‌ها را تضعیف میکند. از طرفی افزایش یون هیدروژن موجب افزایش جریان خون مغزی می‌شود که به نوبه خود، هم دی‌اکسیدکربن و هم سایر مواد اسیدی را از بافت‌های مغزی خارج می‌سازد. دفع دی‌اکسیدکربن باعث کاهش اسیدکربنیک در بافت مغز شده و همراه با خروج سایر اسیدها، غلظت یون هیدروژن را هم به سوی مقدار طبیعی کاهش می‌دهد[41].
مصرف اکسیژن در مغز، حدود 5/3 میلی لیتر اکسیژن برای هر 100 گرم بافت مغز در دقیقه می‌باشد. هرگاه جریان خون مغزی ناکافی شود و کمبود اکسیژن برای مغز ایجاد شود، مکانیسمی به نام گشاد کردن عروق فعال می‌شود که میزان جریان خون و حمل اکسیژن به بافت‌های مغزی را افزایش می‌دهد HYPERLINK "http://www.pajoohe.com/fa/index.php?Page=definition&UID=31586" \l "_ftn3" \o "" [42].
به دلیل این که مغز در فضای بسته جمجمه قرار دارد، باید به مقدار خونی که به آن می‌رسد توجه داشت تا همواره ثابت بماند و موجب افزایش یا کاهش فشار در مغز نشود. معمولا به نواحی فعال‌تر مغز خون بیشتری داده میشود، لذا در افراد راست ‌دست، خون نیم‌کره چپ، کمی بیشتر از نیم‌کره راست است. هم‌چنین در فردی که در حال سخنرانی است، به ناحیه پیشانی در سمت نیم‌کره ‌چپ، که مرکز تکلم است، خون بیشتری داده می‌شود و در شنونده‌ها نیز خون در ناحیه گیج‌گاهی که مرکز شنوایی در مغز است بیشتر می‌شود HYPERLINK "http://www.pajoohe.com/fa/index.php?Page=definition&UID=31586" \l "_ftn4" \o "" [41].
مایع مغزی – نخاعی :
مایعی شفاف و بی‌رنگ که بخشی از پلاسمای خون بوده و در گردش خون از طریق مویرگ‌ها به درون حفره‌های مغزی انتشار پیدا می‌کند. این مایع به آرامی در بین بافت ‌همبند ‌عصبی حرکت کرده و علاوه بر تغذیه بافت و دفع مواد زائد، نقش حفاظتی در جلوگیری از پاره شدن عروق مغز، به هنگام حرکت بدن به پائین و مواردی که فشار خون در عروق مغزی بالا می‌رود، را دارد. این مایع از پرده‌های مننژ، بطن‌ها و فضای تحت عنکبوتیه عبور کرده و سپس به سیاهرگ‌ها و در آخر به گردش خون باز می‌گردد. این مایع در سایر اعضای بدن نقش لنف را بر عهده میگیرد. افزایش حجم مایع مغزی – نخاعی در سنین پایین باعث هیدروسفالی و در سنین بالا باعث "خیز مغزی" می‌شود HYPERLINK "http://www.pajoohe.com/fa/index.php?Page=definition&UID=31586" \l "_ftn5" \o "" [43].
نقش سیستم عصبی سمپاتیک در تنظیم جریان خون مغز:   
سیستم گردش خون مغز دارای یک عصب‌گیری سمپاتیکی قوی می‌باشد که از پایانه‌های سمپاتیک، واقع در ناحیه گردنی سرچشمه می‌گیرد و همراه با شریان‌های مغزی به طرف بالا می‌رود. این اعصاب به کوچک‌ترین شریان‌های مغزی که در داخل ماده سفید است، نیز عصب‌دهی می‌کند. مهم‌ترین نقش اعصاب سمپاتیک در تنظیم جریان خون مغز، جلوگیری از سکته مغزی می‌باشد. به این صورت که، وقتی فشار خون شریانی در فعالیت‌‌های عضلانی طاقت‌فرسا، تا حد زیادی بالا می‌رود، اعصاب سمپاتیک، شریان‌های بزرگ و متوسط را به اندازه کافی تنگ کرده، تا از رسیدن این فشار بالا به مویرگ‌های مغز و پارگی و خونریزی آن‌ها جلوگیری کند HYPERLINK "http://www.pajoohe.com/fa/index.php?Page=definition&UID=31586" \l "_ftn6" \o "" [42].

2-1-3. صدمه به سر :
بـه تـرومـای ســر اطـلاق میگردد، كه ممكن است دربرگیرنده آسیـب به پوست سر، شكستگی جمجمه و صدمه به مغز باشد [37].
2-1-3-1. انواع صدمه به سر بر اساس نوع جراحت:
آسیب بسته؛ در این حالت استخوان كاسه سر سالم باقی میماند. هنگامی كه مغز بر اثر ضربه متورم میشود، از آنجایی كه توسط جمجمه احاطه گردیده، ادم مغز به افزایش فشار درون جمجمهای میانجامد. در این حالت بافت مغز دچار فشردگی شده كه خود منجر به افزایش ابعاد آسیب میگردد. همچنین امكان دارد بافت مغز در این شرایط به داخل حفرههای در دسترس واقع در جمجمه نفوذ كند. مانند كاسه چشم كه در این صورت با اعمال فشار به اعصاب چشمی میتواند سبب ایجاد اختلال در كاركرد چشم و یا اتساع مردمك چشم گردد[37].
آسیب باز یا نافذ؛ در این حالت شیء، جمجمه را سوراخ كرده و به سخت شامه و یا داخل مغز نفوذ میكند. شكستگی و آسیب به كاسه سر ممكن است با آسیب به مغز همراه نباشد و یا درشكستگی فرو رونده جمجمه ممكن است قطعه استخوان شكسته به داخل مغز فرو رفته و به مغز آسیب برساند[38].
بسته به محل تروما علایم ضربه مغزی و اختلال كاركردی متفاوت میباشد. هنگامی كه مغز دچار آسیب میشود، نحوه تفكر، شخصیت و كاركردهای جسمی فرد دستخوش تغییر میگردند. این تغییرات ممكن است گذرا و یا دائمی باشد. آسیب به لوبهای كاركردی مغزی راست و چپ میتواند پیامدهای متفاوتی را در بر داشته باشد. بطور مثال آسیب به نیمكره راست مغز باعث كاهش كنترل بر روی حركات سمت چپ بدن میگردد و بالعكس. در آسیبهای مغزی منتشر، هر دو سمت چپ و راست مغز درگیر میشوند. پیامدهای آسیب به مغز غیر قابل پیش بینی است. آسیب به مغز میتواند بر روی هویت، شخصیت، شیوه تفكر، عملكرد و احساسات بیمار تاثیر دائمی بجا بگذارد. ضربه مغزی میتواند در عرض چند ثانیه مسیر زندگی بیمار را تغییر دهد. هیچ دو آسیب مغزی بطور كامل مشابه یكدیگر نیستند. تاثیرات آسیب مغزی پیچیده بوده و بسته به فاكتورهایی نظیر علت، محل و شدت آسیب، متفاوت از یكدیگر است[39].
2-1-3-2. طبقه بندی صدمات مغزي بر اساس مکان ضربه:
آسیبهای مغزی بر اساس محل ضربه شامل آسیبهای متمرکز و منتشر میباشد[40]. 2-1-3-3. آسیبهای منتشرمغزی:
آسیبهای منتشر مغزی شامل تكان مغزی ، آسیب منتشر آكسونی و نشانگان نوزاد تكان داده شده میباشد. تكان مغزی در پاسخ به حركت ناگهانی سر (باعث برخورد مغز به كاسه سر میشود)، ضربه مستقیم به سر، اصابت گلوله و تكان دادن سریع سر ایجاد میگردد. تكان مغزی متداولترین نوع آسیب مغزی میباشد، كه ممكن است در پی آن عروق خونی در مغز كشیده شده و اعصاب مغزی آسیب ببینند. تكان مغزی ممكن است بدون علایم شكستگی جمجمه، خونریزی و ادم مغز باشد. علایم آن شامل حالت تهوع و استفراغ، گیجی، اختلال در حس بینایی، تاری دید، سردرد، فراموشی وقایع قبل و یا پس از ضربه مغزی (بطور گذرا و كمتر از 10 دقیقه)، از دست رفتن موقت هوشیاری (كمتر از 10 دقیقه، فرد ممكن است بیهوش نشود و تنها احساس گیجی كند)، از دست دادن تعادل، اشكال در تمركز میباشد. معمولا علایم پس از 72 ساعت محو میشوند. اما ممكن است علایم تا ماهها باقی بمانند. درمان تكان مغزی شامل استراحت مطلق تحت نظر پزشك میباشد. نكته بسیار مهم در رابطه با تكان مغزی آن است كه تا بهبودی كامل علایم ناشی از ضربه بایستی از فعالیتهایی كه ممكن است منجر به آسیب مجدد گردد، باید خودداری كرد، چراكه چنانچه آسیبهای ناشی از ضربه نخست، بطور كامل برطرف نشده باشد، وارد آمدن ضربه به سر ولو یك ضربه نه چندان محكم، میتواند به آسیب جدی و حتی به مرگ منجر گردد. افرادی كه 15 دقیقه علایم تكان مغزی در آنها باقی میماند، به مدت یك هفته و افرادی كه در پی تكان مغزی هوشیاری خود را از دست میدهند، بایستی حداقل به مدت یك ماه از فعالیتهایی كه منجر به آسیب مجدد میگردد، پرهیز كنند[44]. آسیب منتشر آكسونی به علت تكان شدید و یا چرخش شدید سر ایجاد میشود. هنگامی كه سر به طور ناگهانی تكان میخورد (بصورت شلاقی) بدون اینكه به شیئی برخورد كند، افزایش و كاهش ناگهانی سرعت میتواند به مغز آسیب برساند. پارگی بافت اعصاب در پی این آسیب میتواند كاركرد طبیعی مغز را مختل كرده و به آسیب كلی مغز،كما و حتی مرگ منجر گردد[37]. تكان دادن
شدید نوزادان باعث كشیده شدن و آسیب سلولهای عصبی ظریف گردیده و میتواند به تشنج، كما، ناتوانیهای دائمی و مرگ منجر گردد. پارگی عروق خونی مغز و خونریزی مغزی سبب تجمع خون گردیده كه خود موجب فشرده شدن بافت مغز و از سویی ادم مغز میشود و این امر منجر به آسیب دیدن مغز میشود[39].
2-1-3-4. آسیبهای متمرکز مغزی:
آسیبهای متمرکز مغزی شامل له شدگی مغز، ادم مغز، هماتوم و تجمع مایع در مغز میباشد. له شدگی مغز به كوفتگی و له شدگی قشر مخ اطلاق میگردد. هنگامی كه سر به یك شیء محكم برخورد میكند و بالعكس. ادم مغزی ، باعث افزایش فشار درون جمجمهای میشود، كه از ورود خون به كاسه سر (بهمنظور رساندن گلوگز و اكسیژن به مغز) جلوگیری میكند. افزایش فشار داخل جمجمهای بایستی توسط ارو و یا عمل جراحی و تخلیه مایع مغزی-نخاعی برطرف گردد. هماتوم، به تجمع خون و لخته خون به علت پارگی عروق خونی اطلاق میگردد[39].
خونریزی ممكن است بین سخت شامه و كاسه سر، بین سخت شامه و عنكبوتیه، بین نرم شامه و غشاء عنكبوتی و یا درون خود مغز ایجاد شود و هیدروسفالوس، به تجمع مایع در درون و یا اطراف مغز اطلاق میگردد. مغز دارای 4 بطن میباشد كه مایع مغزی نخاعی در آنها جریان دارد. وقتی كه خون وارد این بطنها میشود، محل جذب مایع مغزی-نخاعی دچار انسداد گردیده و مایع مغزی نخاعی در مغز تجمع مییابد. این تجمع باعث افزایش فشار و آسیب به مغز میگردد[44].
2-1-3-5. اثرات صدمه به سر، بر سطح هوشیاری:
عموما 8 حالت غیر عادی هوشیاری شامل گیجی، روان آشفتگی، بهت، کما، حالت نباتی، حالت نباتی پایدار، حالت هوشیاری حداقل، سندروم نشانگان و مرگ مغزی در پی ضربه مغزی عارض میگردد.
گیجی ؛ شامل عدم آگاهی به زمان و مکان، عدم واکنش مناسب به محرکهای محیطی، پاسخهای کوتاه و بی ربط است؛ بیمار با محرکهای صوتی و سمعی بیدار میشود ولی خواب آلوده است و سریعاً به خواب میرود. در حالت روان آشفتگی و یا دلیریوم علاوه بر علائم منگی بیمار دارای تعریق، تاکیکاردی (افزایش ضربان قلب)، لرزش دستها، فراموشی، تغییرات احساسی و شخصیتی، گفتار گسسته، تفکر غیر سازمان یافته، توهم، تغییرات سریع درحالات ذهنی (از بی حالی به بی قراری و بالعکس)، گاه تشنج و کاهش خواب است. در حالت بهت و یا استوپور، مصدوم بیحرکت است و به محرکات عادی پاسخ نمیدهد، اما توسط محرکات قوی نظیر تحریکات دردناک میتوان وی را بطور مختصر و کوتاه مدت تحریک کرد (مصدوم فریاد و یا جیغ میکشد). در حالت بهت فرد بطور اندک از محیط پیرامون خود آگاهی دارد. در حالت سندروم نشانگان، بیمار هوشیار و بیدار است، اما به علت فلج بودن کامل بدن (عضلات ارادی) قادر به حرکت دادن بدن و برقراری ارتباط با دیگران نیست. در این حالت فرد تنها میتواند با حرکت دادن چشمها بطور عمودی و یا پلک زدن با دیگران ارتباط برقرار کند. این حالت در پی آسیب به قسمتهای تحتانی مغز (ساقه مغز) و سالم ماندن بخشهای فوقانی مغز ایجاد میگردد. این حالت معمولاً درمان ندارد[37].
اغماء یا کما؛ یک واژه یونانی به معنی خواب عمیق است[39]. کما به حالت بیهوشی عمیق و پایدار اطلاق میگردد. بیمار به کما رفته را نمیتوان از خواب بیدار کرد (حتی با محرکات دردناک فیزیکی)، بیمار به محرکات نور و درد پاسخ نمیدهد، فاقد چرخه خواب و بیداری است و از فعالیتهای ارادی و هدفمند در وی خبری نیست. پیامد کما به علت، موقعیت، شدت و وسعت آسیب نورولوژیک (عصبی) بستگی دارد، که از بهبودی و بهوش آمدن و تا مرگ متغیر میباشد. چنانچه بیمار از کما خارج شود، روند بهبودی تدریجی است، بطوری که بیماردر روزهای نخست تنها برای چند دقیقه از خواب بیدار میشود، که این مدت بیداری بتدریج افزایش می یابد[40].
افرادی که از کما خارج میشوند با طیف وسیعی از اختلالات جسمی، رفتاری، ذهنی و روانی موقت و دائمی روبرو میشوند. حالت کما بندرت بیش از 3-2 هفته بطول میانجامد. اما امکان دارد این حالت تا ماهها و سالها نیز باقی بماند. پس از کما یا بیمار به حالت (زندگی) نباتی وارد شده و یا فوت میکند. در منابع مختلف توصیه شده است که در کنار بیماری که در حالت کما و یا زندگی نباتی بسر میبرد، باید مراقب گفتگوها بود چراکه ممکن است بیمار صحبت اطرافیان را بشنود. بنابراین از گفتگوهای منفی و مایوس کننده باید اجتناب ورزید[44].
در حالت زندگی نباتی، بیمار هوشیار نیست و از محیط پیرامون خود آگاهی ندارد، فاقد کارکردهای شناختی است، اما دارای چرخه خواب و بیداری بوده و در زمانهای کوتاهی بیدار به نظر میرسد. همچنین عمل تنفس و گوارش طبیعی میباشد. در این حالت بیمارممکن است چشمان خود را باز کرده، سروصدا و یا حرکت کند. بر خلاف حالت کما بیمار چشمانش باز است (معمولا در یک وضعیت ثابت و یا میتواند اشیاء را دنبال کند). بیمار ممکن است چرخه خواب و بیداری و یا بیداری پایدار را تجربه کند. پاسخ عمومی به درد در بیمار وجود دارد (افزایش ضربان قلب و سرعت تنفس و تعریق). هرگاه این حالت بیش از یک ماه بهطول انجامد به آن "حالت نباتی پایدار" اطلاق میگردد. بیمار ممکن است از خود رفتارهایی دال بر هوشیار بودن نظیر؛ به هم ساییدن دندانها، بلع، لبخند زدن، اشک ریختن، ناله کردن و فریاد کشیدن بدون دخالت محرک خارجی بروز دهد. افرادیکه وارد مرحله نباتی میشوند ممکن است سالها در این حالت باقی بمانند. هر چه سن بیمار کمتر باشد شانس بهبودی و بدست آوردن هوشیاری کامل در وی بیشتر است[44].
کودکان 60 درصد و بزرگسالان 50 درصد شانس آن را دارند که ظرف 6 ماه از این حالت خارج گردند، اما پس از یک سال شانس بهبودی بسیار کاهش مییابد. حتی اگر بیمار پس از یک سال بهوش بیاید، معمولا تا پایان عمر از ناتوانیهای عمده جسمی و ذهنی رنج خواهد برد. در حالت هوشیاری حداقل بنظر میرسد بیمار در حالت زندگی نباتی بسر میبرد، اما قادر به پردازش اطلاعات، بروز رفلکسهای اولیه، پیروی از فرامین ساده و آگاهی از محرکات محیطی میباشد، ولی مرگ مغزی به حالت توقف کامل فعالیتهای مغز اطلاق میگردد، که بازگشت ناپذیر است. در این حالت بیمار تنها به کمک دستگاه تنفس مصنوعی(ونتیلاتور) قادر به ادامه زندگی نباتی خود میباشد و به محض جدا کردن دستگاه بیمار فوت خواهد کرد[45].
پس در واقع كما وضعيت عدم هوشياري عميق يا عدم پاسخ دهي به تحريكات محيطي است كه به واسطه صدمات تروماتيك (تصادف، سقوط، نزاع و حوادث ورزشي) يا صدمات غير تروماتيك مغزي (عفونت‌ها، اپي‌لپسي، علل متابوليك، بيماري‌هاي عروق مغزي، خون‌ريزي‌هاي غير تروماتيك جمجمه‌اي، بدخيمي‌ها و جراحي‌هاي سيستم عصبی مرکزی) عارض مي‌گردد و مقیاس GCS ، مقیاسی است که به کمک آن شدت و درجه کما را تعیین میکنند. مؤلفههای اصلی این مقیاس شامل باز شدن و پاسخ چشمی، پاسخ کلامی و پاسخ (موتور) حرکتی میباشد[45].
2-1-8. روشهای تشخیصی در بیماران ترومای سر:
روشهای مختلفی برای ارزیابی بیماران ترومای سر، مخصوصا در زمان ورود به اورژانس به کار میرود. از جمله این روش میتوان به آزمایشات کلینکی و پاراکلینیکی اشاره کرد. در این بین مهمترین روش ارزیابی نوع، وسعت و پیشرفت صدمه به سر، انجام CTs از مغز میباشد. CTs یکی از ابزارهای موثر مورد استفاده در اورژانسهای عصبی چه شرایط تروماتیک چه غیر تروماتیک است. اشعه ایکس به درجات مختلف جذب بافتهای مختلف میشود. ساختارهای با تراکم بیشتر و چگالتر مثل استخوان مقدار بیشتری از اشعه را جذب میکند و بالعکس قسمتهایی مثل هوا و چربی اصلا اشعه را جذب نمیکنند .برای تفسیر هرگونه گرافی از هر قسمت بدن باید ابتدا ساختار اصلی آن قسمت را دانست تا بتوان موارد پاتولوژیک راشناخت،CTs جمجمه نیز از این قاعده مستثنی نیست. موفقیت در تفسیر CTs سر وابسته به آشنا بودن با ساختارهای متفاوت از بافت قشری تا سیستم عروقی، بطن ها و مجراهاست[44].
دانستن عملکرد عصبی مناطق مختلف مغز به تفسیر یافتهها در طی معاینه فیزیکی کمک میکند. همانطور که متخصصین قلب از روشهای ثابتی برای خواندن ECG استفاده میکنند مانند ریت ، ریتم ، محور قلب، بهتر است که از همچین روشهایی نیز در تفسیر CTs استفاده شود تا از تشخیص اشتباه جلوگیری شود[46].
هنگام تفسیر CTs باید همه حالتها را در ذهن داشت، چرا که وجود یک وضعیت پاتولوژیک نمیتواند بقیه وضعیتها را رد کند. خونریزی حاد در CTsبه صورت هایپردنس و به رنگ روشن دیده میشود و این به دلیل این است، که مولکول گلوبین اشعه ایکس را جذب می کند. هرچه از زمان خونریزی بگذرد و مولکول گلوبین از بین رود حالت هایپردنس از بین خواهد رفت. در CTs دانسیته خون در عرض 4 روز تا 2 هفته به دانسیته خود مغز نزدیک میشود. البته این زمان بستگی به میزان خونریزی هم دارد و سرانجام از خود مغز تیره تر میگردد (در طول 3-2 هفته ). خونریزی اپیدورال اکثر اوقات عدسی شکل در بالای کورتکس مغز دیده می شود. عامل اصلی این نوع خونریزی در 85% موارد پارگی شریان مننژمیانی میباشد. کمتر پیش میآید که عامل این نوع خونریزی وریدی باشد. اگر درمان سریعا آغاز شود احتمال وقوع مرگ کمتر از 20% است[46].
خونریزی ساب دورال، خونریزی داسی شکل یا هلالی میباشد که میتواند بین مغزی یا تنتوریوم دیده شود. این خون ریزی در محل بین سوچورها یا شکافها دیده میشود و میتواند به عنوان یک عارضه حاد یا تاخیری دیده شود که در دو حالت می تواند به علت پاره شدن عروق سطحی یا ارتباطی باشد. خونریزی ساب دورال حاد بیشتر به دنبال صدمات فشاری دیده میشود و اغلب همراه با صدمات شدید مغزی است که باعث پیش آگهی ضعیف آن میشود. که باعث مرگ 80 - 60 % از بیماران با صدمات شدید میشود. خونریزی ساب دورال تاخیری به این علت ایجاد میشود که در صدمات داخل سر ممکن است یک لخته جلوی خونریزی را گرفته و بیمار را در معرض خطر خونریزی در صدمات بعدی قرار دهد. تصویر خونریزی در CTs بستگی به این دارد که خونریزی از چه زمانی شروع شده است. در خونریزی ساب دورال که قابل تشخیص نیست می توان از تزریق ماده حاجب استفاده کرد. CTs میتواند برای هماتومهای کوچک به اندازه 5 میلی متر نیز قابل اعتماد باشد. صدمات غیرتروماتیک وابسته به فشارخون معمولا در افراد پیر و در محل عقدههای پایه دیده میشود. خونریزی به این علتها میتواند باعث ورود خون به فضای بطنی شود که در CTs با خونریزی در فضای بین بطنی دیده میشود[46].
خونریزی داخل مغزی تروماتیک ممکن است بلافاصله بعد از صدمه قابل دیدن باشد. خونریزی داخل بطنی میتواند به علتهایی مانند؛ تروما ، فشار خون با پارگی بطن یا خونریزی زیر عنکبوتیه با پارگی بطن اتفاق بیایفتد .حدود 10% از این نوع خونریزی به علت تروما به سر میباشد. هیدروسفالی صرف نظر از علت این اتفاق می تواند حادث شود. خونریزی ساب آراکنوئید بیشتر به دلیل تروما، تومورها، ناهنجاری شریانی- وریدی و ناهنجاری سخت شامه میباشد، اما در 15- 10 % موارد علت مشخص نیست و هیدروسفالی نیز عامل 20% از خونریزی ساب آراکنوئید است. توانایی CTs برای مشخص کردن این نوع خونریزی بستگی به عوامل مختلفی مانند؛ نوع اسکنر، زمان خونریزی ، مهارت در تفسیر CTs دارد. در 98 - 95% از موارد این نوع خون ریزی در 12-1 ساعت اول بعد از حمله در CTs مشخص میشود[46].
ظاهر مغز در CTs به صورت سفید و خاکستری است که این ترکیب در بالغین به صورت واضح دیده میشود و کاملا به صورت قرینه میباشد. برای مثال در سکته مغزی این تقسیم بندی سفید و خاکستری از بین میرود و در اختلالات متابولیکی این اختلال در مرز رنگ سفید و خاکستری دیده میشود. آبسهها نیز به صورت یک منطقه کم تراکم یا هایپودنس در CTsبدون کنتراست دیده میشود[45].
سکتههای مغزی یا خونریزی دهنده و یا غیر خونریزی دهندهاند. سکتههای غیرخونریزی کننده میتواند در 3-2 ساعت اول حمله دیده شود، اما در بیشتر موارد حدود 24-12 ساعت طول میکشد که در CTsدیده شود. سریعترین تغییر که در ناحیه دچار ایسکمی دیده میشود از بین رفتن افتراق بین منطقه سفید و خاکستری است، که میتواند در ابتدا به عنوان یک یافته خیلی مهم و دقیق باشد. ادم میتواند تقریبا در 70% از حملهها دیده شود و معمولا حداکثر بین روز 5-3 دیده میشود. سکتههای لاکونار کوچک به دنبال فشارخون بالا و در قسمت عقدههای پایهای دیده میشوند[45].
تشخیص شکستگی جمجمه به دلیل وجود چینها بر روی ساختار جمجمه میتواند کمی مشکل باشد. شکستگیها می تواند در هر قسمت از استخوان جمجمه اتفاق بیافتد. شکستگیها به دو دسته فشاری و غیر فشاری تقسیم میشوند. وجود شکستگی در استخوان جمجمه میتواند از آسیب به داخل مغزی نیز خبر دهد. وجود هوا در داخل جمجمه میتواند بیانگر این باشد که جمجمه و سخت شامه دچار آسیب شده است. شکستگی بازیلار بیشتر در قسمت سخت اتفاق میافتد. سینوسهای ماگزیلار، اتموئید و اسفنوئید3 باید کاملا واضح و قابل دید باشد ولی در صورت وجود مایع در این سینوسها بیانگر شکستگی و آسیب در جمجمه میباشد[46].
به طور کلی اکثر بیماران ضربه مغزی در بخش مراقبتهای ویژه بستری میشوند و این بیماران در محیطی با محرومیت حسی، استرس و اضطراب قراردارند، كه به واسطه كاهش تحریکات حسي يا تحريكات حسي تنظيم نشده و بي‌معني بروز مي‌نمايد. محرومیت حسی مي‌تواند روند بهبودي ضايعه عصبي را مختل كند[7]. به همین دلیل در اینجا به بحث در مورد محرومیت حسی در ICU، عوارض آن و نقش تحریکات حسی خواهیم پرداخت.
2-1-5. محرومیت حسی در ICU و نقش تحریکات حسی:
همانطور که در بیان مساله مطرح شد بیمار ضربه مغزی براساس نوع صدمه در محیطی با محرومیت حسی قرار میگیرد. در واقع بيماري كه در بخش مراقبتهاي ويژه بستري ميشود از يك سو به دليل شرايط بحراني و آسیب به ساختارهای مسئول حفظ بیداری و هوشیاری، بی حرکتی طولانی مدت، دوری از اجتماع و شرایط خاص بخشهای ویژه و از سوي ديگر به علت اقدامات درمان پیچيدهاي كه روي وی صورت ميگيرد، در معرض محروميت حسي است؛ یکی از دلایل اصلی این امر میتواند محیط و افراد ناآشنا باشد[47].
اکثر بیماران بستری در بخشهای ویژه به خصوص ICUتا پایان زمان بستری، افراد خانواده خود را ملاقات نمیکنند و متاسفانه بدلیل درصد بالای مرگ و میر در این بخشها ممکن است بیمار هر گز موفق به دیدن خانواده خود در این دنیا نشود[48].
بيماران بدحال در مدتي كه تحت مراقبت ويژه هستند كم و بيش دچار استرس مي‌شوند و اضطراب در اغلب بيماران پذيرش شده در بخش مراقبت ويژه مشاهده مي‌شود[49]. مواجه با استرسورهای متعدد مانند بيـماري، مواجه شدن با فقدان يا پيش‌بيني فقدان، بستري شدن در بيمارستان كه به صورت عوامل استرس‌زا مي‌باشند مي‌توانند بـاعث ايجاد اضطراب در بيمار شوند و اضطراب نیز یکی از زمینه سازهای محرومیت حسی میباشد[50و 51].
بنابراین عدم توجه به زير ساختهاي روانی و اجتماعي مددجو و حريم شخصي و پنداشتي او موجب احساس تهاجم به قلمرو و بروز واكنشهاي هيجاني و محرومیت حسي خواهد شد و زمينه بروز تحريك پذيري مددجو و حالتهايي از قبيل خشونت و عصبانيت، زجر روحي رواني و اضطراب و هذيان كه همگي از نمودهاي محرومیت حسي هستند را مساعد ميسازد[52].
با توجه به این یافتهها باید از محرومیت حسی بیماران ICU و عوارض آن جلوگیری کرد. از گذشتهاي دور روانشناسان و معلمان به اهميت ادراكهاي حسي پي برده بودند، ولي اهميت آن در زمينههاي بهداشتي و پرستاری تقريباً در دو يا سه دهه اخير آشكار شده است.
محققين معتقدند در صورت محروميت انسان از تحريكات و يا دريافت بيش از حد تحريك، تعادل جسمي يا رواني وي از دست ميرود و تغييرات رفتاري از قبيل توهمات شنوايي، بينايي، نگراني و اضطراب در وي بروز ميكند[53و54 و9].
از طرفی توان بخشی در بیماران ICUفرآینده پیچیده و طولانی میباشد که از بخش مراقبتهای ویژه شروع میشود و در متن اجتماع ادامه پیدا میکند[55]. توان بخشی صحیح و زودهنگام به بهبود عملکرد مغز و بالطبع بازگشت مجدد فرد به اجتماع کمک شایانی میکند[58-56]. توان بخشی در زمینه مشکلات حسی، حرکتی، رفتاری و شناختی به استاندارد قابل قبولی دست یافته است، اما در مورد اختلال هوشیاری بحث و تناقض وجود دارد[61-59]. مداخلات تحریک حسی میتواند یکی از روشهای توانبخشی باشد که به امید افزایش فعالیت سیستم مشبک و افزایش بیداری انجام گیرد[62]. علاوه بر این علیرغم اینکه آسيب مغزي فرآيندي است كه ساعت‌ها و هفته‌ها طول مي‌كشد[63]، اما مغز توانايي اصلاح و مرمت دايمي دارد و بلافاصله پس از بروز آسيب فعال شده و باعث تعديل سازماندهي و عملكرد مغز مي‌شود[64]. تحريك كمايي با بيدار نمودن سيستم فعال‌كننده مشبک باعث بهبودي مغز مي‌گردد، يا اين كه در رشته‌های عصبی سالم تحت تأثير تحريکات، رابط‌هاي جانبي ايجاد مي‌گردد كه به سازماندهي مجدد فعاليت مغزي كمك مي‌نمايد[65].
در گذشته، دیدگاه نوروفیزیولوژی در مورد جبران فقدان کارکردهایی که در اثر ضایعه ایجاد شدهاند، سازماندهی راههای عصبی موجود بوده است. همچنین در این بیماران بر اینکه درمان، استفاده از مدارهای نرونی مختلف یا آنهایی را که کمتر مورد استفاده قرار گرفتهاند افزایش میدهد، نیز تاکید شده است. این حالت تحت عنوان تغییر عملکردی نوروفیزیولوژیک در سیستم عصبی مرکزی شناخته میشود. مطالعات ثابت نموده که هرگاه یک سیستم آسیب دیده وارد عمل شود، میزان بهبودی بیشتر و سریع تر است. این مطالعات نشان میدهند که محرکهای حسی رشد دندریتها را تسریع مینمایند. چنین فرض شده است که رشد دندریتها در رشد هوشی و رفتار تطبیقی در انسان نقش دارد. به طور کلی سیتم عصبی به صورت یک سیستم بازخوردی حسی- حرکتی و از طریق یک پارچگی عمل میکند. اگر این سیتم را از درون نهادهای حسی محروم سازیم رفتارهای انسان فاقد سازمان یافتگی لازم میشود. محرومیت حسی باعث اشکال در توسعه و رشد سیناپسی و تاخیر در میلنی شدن فیبرها میشود و یک محیط غنی از محرکها باعث اثرات معکوس میشود.
به نظر میرسد که اساس ساختمانی نوروفیزیولوژیکی پلاستیسیتی بر تغییرات سیناپسی قرار دارد که از طریق هیپرتروفی و جوانهزدن سیناپسهای اضافی انجام میشود. بنابراین میتوان گفت که توانایی نرونها برای تطابق یافتن و یا بهبودی بستگی به عواملی مانند؛ فعال شدن نرونهای غیرفعال، که احتمالا قبلا غیر فعال بودهاند، توانایی نرونهای مجاور محل ضایعه در ایجاد آکسونهای جانبی که سیناپسهای جدید را به وجود میآورند و ایجاد تغییرات در حساسیت انتقال دهندههای شیمیائی، بستگی دارد. براین اساس و همچنین استفاده از درون دادههای حسی در روشهای حسی- حرکتی، برای جبران هرگونه ضایعه عصبی، باید سیستم عصبی تحت فشار از طریق بمباران حسی قرار گیرد[66].

Related posts:


پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

Related Posts

پژوهش-پایان نامه

ارشددانلود — پایان نامه249) دانلود فایل

9- 3 ملاحظات اخلاقی..............................................................................................................48فصل چهارم :1- 4 یافته‌های پژوهش..............................................................................................................50فصل پنجم:1- 5 تجزیه و تحلیل یافته‌ها.....................................................................................................912- 5 نتیجه‌گیری نهایی براساس سئوالات پژوهش.....................................................................1043- 5 کاربرد یافته‌های پژوهش.................................................................................................1064 -5 پیشنهادات براساس یافته های پژوهش‌..........................................................................107 منابع و ماخذ :- Read more…

پژوهش-پایان نامه

نمونه تحقیق علمی — پایان نامه239)

شکر شایان نثار ایزد منان که توفیق را رفیق راهم ساخت تا این پایان نامه را به انجام برسانم.بر خود لازم میدانم مراتب سپاس خود را خدمت تمام عزیزانی که در این راه، یاری‌گر من Read more…

پژوهش-پایان نامه

دانلود نمونه مقاله — پایان نامه240) موضوع تحقیق علمی

3-1 ضرورت و اهمیت تحقیق84-1 اهداف تحقیق92- 1 مقدمه112-2 مروری بر ادبیات113-2 مبانی نظری22 1-3-2 الگوی جامعه شناختی سیاسی232-3-2 دیدگاه کارکردگرایی24 1-2-3-2 کارکرد25 2-2-3-2 ساخت27 3-2-3-2 یکپارچگی28 4-2-3-2 تعادل28 5-2-3-2 ارزش ها293-3-2 دیدگاه مبادله30 1-3-3-2 Read more…

background